MARCONE LIMA SOBREIRA
Professor Associado de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Botucatu/ UNESP.
O tromboembolismo venoso (TEV) proximal é uma condição séria, cuja abordagem adequada pode prevenir complicações graves, como embolia pulmonar, recorrência de trombose venosa profunda (TVP) e a síndrome pós-trombótica (SPT). A decisão sobre quando intervir exige análise cuidadosa dos sintomas, da gravidade do quadro clínico e dos riscos associados ao tratamento.
O manejo clínico do TEV proximal começa pela identificação de sinais e sintomas, seguidos de uma avaliação contínua. Ferramentas como o Escore de Villalta são essenciais para categorizar a gravidade da SPT: Leve: 5-9 pontos. Moderado: 10-14 pontos. Grave: mais de 14 pontos ou presença de úlcera venosa.
Essa avaliação ajuda a determinar quais pacientes podem se beneficiar de intervenções mais agressivas e quais devem seguir apenas o tratamento convencional com anticoagulantes.
A Síndrome Pós-Trombótica é uma complicação debilitante que pode ocorrer após uma TVP proximal. Caracteriza-se por dor, edema persistente, alterações cutâneas e, em casos graves, formação de úlceras venosas crônicas. Essa condição impacta significativamente a qualidade de vida do paciente, aumentando a necessidade de estratégias preventivas e terapêuticas adequadas.
As intervenções no TEV proximal têm como foco:
- Prevenir complicações: reduzir a incidência de embolia pulmonar e minimizar os riscos de recorrência da TVP.
- Melhorar os sintomas: aliviar dor e edema persistente.
- Acelerar a recuperação clínica: promover a cicatrização de úlceras e prevenir a progressão para SPT grave.
- Preservar a qualidade de vida: especialmente em pacientes com bom prognóstico e expectativa de vida.
Estudos retrospectivos e prospectivos apontam para benefícios importantes da abordagem endovascular (EV) em comparação ao manejo mecânico convencional (MECG). Em uma análise retrospectiva com 216 pacientes, observou-se:
- Patência em 36 meses: 91% com EV versus 68,9% com MECG.
- Redução do Escore de Villalta: maior impacto nos casos graves (escore >14).
- Cicatrização de úlceras: significativamente superior com EV.
- Melhora de dor e edema: resultados semelhantes para EV e MECG em casos moderados.
Estudos prospectivos, incluindo 500 pacientes acompanhados por dois anos, mostraram que 24,9% dos casos de TVP proximal tiveram limpeza completa do trombo em mais de 90% dos pacientes tratados.
A trombólise farmacomecânica (PCDT) e a trombólise dirigida por cateter (CDT) se destacam como opções para pacientes com TVP ileofemoral grave, especialmente aqueles com risco de perda do membro e baixo risco de sangramento. Essas técnicas, quando aplicadas de forma adequada, ajudam a prevenir SPT e melhoram a evolução clínica de pacientes com sintomas graves.
Apesar dos avanços nas abordagens endovasculares, a anticoagulação permanece como a terapia de escolha inicial para a maioria dos pacientes com TEV proximal. Esse tratamento reduz o risco de progressão do trombo e minimiza complicações em pacientes sem necessidade de intervenções mais invasivas.
A decisão sobre quando realizar uma intervenção no TEV proximal deve considerar:
- Presença de risco iminente: como TVP ileofemoral associada a comprometimento grave do membro.
- Expectativa de vida: pacientes com bom prognóstico se beneficiam mais de intervenções avançadas.
- Risco de sangramento: as abordagens invasivas são reservadas para casos com baixo risco de complicações hemorrágicas.
O manejo do TEV proximal e da SPT exige uma abordagem personalizada, baseada na avaliação cuidadosa dos sintomas e no impacto do tratamento na qualidade de vida do paciente. As intervenções endovasculares mostram-se promissoras em reduzir complicações e melhorar os desfechos clínicos, mas a anticoagulação permanece como o pilar central do tratamento.
